Sanità-InnovativaSangue prezioso: ottimizzare le trasfusioni attraverso il “Patient Blood Management” in Ticino

Andrea Saporito è un Medico specialista in Anestesiologia, Primario del Servizio di Anestesia e Direttore Medico del Dipartimento di Area Critica dell’Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli, Direttore Medico del Servizio di Anestesia dell’Ente Ospedaliero Cantonale e Professore presso la Facoltà di Scienze Biomediche dell’Università della Svizzera Italiana.

Inoltre, è membro del comitato scientifico dell’Alliance Rouge, un’organizzazione che si occupa di supportare i progetti nel campo del “Patient Blood Management” a livello Svizzero e, in quanto esperto dell'argomento, partecipa alla diffusione di queste pratiche in diversi Ospedali, in Svizzera e all’estero.

Ed è proprio in queste vesti, che oggi lo intervistiamo.

Prof. Saporito, può presentarsi brevemente e spiegare di cosa si occupa?

Parallelamente al mio ruolo clinico-gestionale, insieme al Prof. Paolo Ferrari, Capo Area Medica dell’Ente Ospedaliero Cantonale, alla Sig.ra Iva Bolgiani, responsabile del Servizio Gestione Progetti dell'Ente Ospedaliero Cantonale e al Sig. Giovanni Rabito, responsabile del Servizio Qualità dell'Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli, seguo un progetto di “Patient Blood Management” che interessa tutti i pazienti che effettuano interventi chirurgici presso i nostri Ospedali pubblici. Per Patient Blood Management, si intende una strategia strutturata di pratiche standardizzate e basate sull’evidenza, volte a minimizzare il ricorso a trasfusioni evitabili di emoderivati, prevenendo così i rischi clinici e i costi correlati e preservando il sangue a disposizione per i casi che assolutamente ne hanno bisogno.

Negli ultimi anni, sono emerse sempre più evidenze scientifiche che dimostrano l'insorgenza di complicazioni associate alle trasfusioni di globuli rossi concentrati nei pazienti che si sottopongono a interventi chirurgici elettivi. D’altro canto, anche l’anemia preoperatoria, che può essere presente anche se asintomatica in un’elevata percentuale di pazienti prima di un intervento chirurgico (si stima fino al 30%), è associata a un più elevato rischio di complicanze postoperatorie. Non ultimo per il fatto che il paziente già anemico ha ovviamente una maggior probabilità di necessitare di una trasfusione nel corso di un intervento o nei giorni successivi.

È importante comprendere che il sangue è un organo, con funzioni biologiche complesse che non si limitano al trasporto di ossigeno ai tessuti, ma spaziano da quella immunitaria alla regolazione dell’omeostasi di tutto l’organismo. Una trasfusione di sangue è dunque da considerarsi simile al trapianto di un organo. Sappiamo ora che trasfondere sangue da un paziente all'altro può indurre nel ricevente una reazione infiammatoria sistemica, alterare la coagulabilità del sangue e generare un indebolimento del sistema immunitario. Il fatto che la trasfusione sia una pratica relativamente semplice, ha fatto sì che negli ultimi anni si sia troppo spesso abusato di questa procedura. Tuttavia, è stato scoperto di recente che la trasfusione al di sopra di determinati livelli di emoglobina, prima considerati troppo bassi, non è in realtà necessaria, ma anzi potenzialmente dannosa, aumentando ad esempio il rischio di complicazioni tromboemboliche, come infarto del miocardio e ictus e di quelle infettive, in particolar modo nel paziente operato.

Al contrario, un approccio più rigoroso alla trasfusione si è dimostrato associato a una riduzione delle complicanze perioperatorie e a un accorciamento della degenza ospedaliera. Pertanto, nell’Ente Ospedaliero Cantonale stiamo lavorando per eliminare del tutto le trasfusioni evitabili e per ottimizzare l’emoglobina dei pazienti prima dell’intervento chirurgico. Ciò è possibile identificando tramite un depistaggio preoperatorio i pazienti anemici e, se del caso, somministrando ferro, vitamine, acido folico, a seconda della causa dell’anemia. Facciamo questo in collaborazione con i Medici di Famiglia, che coinvolgiamo fin dal momento della diagnosi e i quali collaborano attivamente al progetto, prendendo a caso, qualora lo desiderino, il processo di ottimizzazione preoperatoria presso il proprio studio medico.

C'è una carenza di sangue in Ticino? Come è la situazione in questo ambito?

Attualmente, non abbiamo una situazione critica di carenza di sangue in Ticino, ma, come dimostrato a più riprese negli ultimi anni, il rischio di una mancanza di prodotti emoderivati è presente, non solo da noi, ma a livello Svizzero e internazionale. Questo è dovuto all’invecchiamento della popolazione generale, che fa sì che il numero dei donatori si riduca progressivamente, a fronte di un aumento del numero dei pazienti più anziani, che in genere sono i riceventi. Visto il trend, è dunque importante prepararsi in modo strutturale e tempestivo per eventuali situazioni carenziali, in primis introducendo politiche di gestione oculata del sangue con un progetto come il nostro.

Abbiamo avviato un progetto pilota presso l'Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli fin dal 2020, che è stato poi progressivamente esteso a tutti gli altri Ospedali dell'Ente Ospedaliero Cantonale. Al momento stiamo osservando ottimi risultati, con una diminuzione misurabile delle trasfusioni potenzialmente evitabili e delle trasfusioni in generale.

Si può dire, quindi, che in Ticino ci siano casi in cui le trasfusioni siano evitabili?

Questo è un problema diffuso in tutto il mondo, poiché è emerso solo in tempi relativamente recenti come trasfondere al di sopra di determinate soglie, prima considerate adeguate, non comporti alcun beneficio per il paziente e possa anzi essere dannoso. Si tratta di una sfida nella riconversione delle pratiche cliniche per allinearsi alle attuali evidenze scientifiche. L'Organizzazione Mondiale della Sanità di recente ha sottolineato questo punto ed è solo negli ultimi anni che la comunità scientifica ha cominciato ad assumere piena consapevolezza dell’impatto in termini di salute pubblica della pratica trasfusionale.

Nel nostro caso, stiamo affrontando questa sfida, all'interno dell'Ente Ospedaliero Cantonale, introducendo linee guida comuni per tutti i Medici e standardizzando la pratica clinica. Siamo tra i pochi Ospedali in Svizzera ad aver già adottato una politica di gestione del sangue basata sull'evidenza e stiamo collaborando con i Colleghi di altri Ospedali svizzeri interessati ad adottarla, i cui rappresentanti vengono di frequente in visita da noi per studiare il nostro modello. Speriamo di contribuire così a una maggior diffusione del Patient Blood Management a livello nazionale.

Quali criteri vengono utilizzati per determinare se una trasfusione è necessaria o evitabile?

Il criterio principale è il livello di emoglobina. Attualmente, esistono soglie di emoglobina che consentono di discriminare tra una trasfusione inappropriata e una necessaria. Queste soglie, però, variano in base al paziente.

Ad esempio, un paziente sano tollera livelli di emoglobina più bassi rispetto a un paziente con comorbidità, ovvero con più patologie coesistenti, che ha invece bisogno di una maggior concentrazione di globuli rossi per garantire l’adeguata ossigenazione dei tessuti.

Attualmente, si consiglia di trasfondere pazienti sani solo quando questi abbiano una concentrazione di emoglobina nel sangue inferiore a 70 grammi per litro, mentre nei pazienti con comorbidità maggiori la soglia è di 80 grammi per litro.

Stiamo naturalmente parlando di una situazione clinica stabile e sotto controllo, in cui si rilevi un dato di emoglobina alterato. Questo non vale per le situazioni di urgenza o, a maggior ragione di emergenza: nel caso vi sia un’emorragia acuta in atto è lecito ricorrere a una trasfusione come manovra rianimatoria, indipendentemente dalla soglia emoglobinica e basandosi sul quadro clinico del paziente.

Esistono alternative alla trasfusione di sangue o rimane ancora il metodo principale per ripristinare l’adeguata concentrazione di emoglobina di un paziente?

Nel contesto della chirurgia, che è l'ambito in cui si verificano la maggior parte delle trasfusioni, esistono delle alternative. Spesso si trasfonde il paziente a causa di una perdita ematica intraoperatoria, tuttavia è importante notare che questa perdita di sangue si verifica spesso in pazienti che partono già con un livello basso di emoglobina, ovvero che soffrono di anemia preoperatoria, magari da tempo e in modo asintomatico.

L'anemia è stata definita dall'OMS come una “epidemia nascosta” ed estremamente comune, visto che colpisce circa un terzo dei pazienti, i quali spesso non sono a conoscenza della loro condizione, in quanto asintomatici. Tuttavia, quando questi pazienti vengono sottoposti a interventi chirurgici, sono più suscettibili a un ulteriore abbassamento dell’emoglobina, ha seguito di inevitabili perdite ematiche che, in misura variabile, ogni intervento comporta, con il risultato di dover essere sottoposti a una trasfusione. Pertanto, la prima misura per evitare le trasfusioni è curare l'anemia prima dell'intervento.

Ciò può essere fatto attraverso uno screening preoperatorio, per identificare i pazienti anemici e trattarli adeguatamente, in base alla causa dell'anemia, ad esempio somministrando ferro, acido folico o vitamine, per stimolare il midollo osseo a produrre globuli rossi prima dell'intervento.

Inoltre, durante l’intervento, esistono metodi come l'autotrasfusione, in cui il sangue del paziente viene aspirato, lavato e reinfuso nel paziente stesso da un apposito macchinario, riducendo quindi la necessità di ricorrere a sangue proveniente da donatore.

Come viene gestita la sicurezza nelle trasfusioni di sangue?

La sicurezza nelle trasfusioni di sangue è di massima importanza. Vengono effettuati una serie di controlli accurati per rilevare nel sangue del donatore la presenza di agenti patogeni, come virus e batteri.

Inoltre, i controlli di sicurezza durante tutta la filiera, dal prelievo allo stoccaggio alla somministrazione, sono volti a minimizzare il rischio che di errore, come la somministrazione di sangue di un gruppo non compatibile con quello del ricevente.

Nel vostro progetto è compresa la promozione della consapevolezza sull'importanza di donare il sangue?

Il nostro progetto non si concentra direttamente sulla donazione di sangue, ma piuttosto sull'ottimizzazione dell'uso del sangue donato: evitando sprechi possiamo garantire ai donatori che, nei nostri Ospedali, il loro sangue verrà impiegato esclusivamente quando assolutamente necessario, in base alle più recenti evidenze scientifiche.